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CERTIFICAT D'ORIGINE D'UNE EMBARCATION
DU FABRICANT
VENDUE DANS L'ÉTAT DE ______________________________
Le fabricant sous-signé certifie par la présente que la nouvelle embarcation décrite plus bas, la
propriété dudit fabricant, a été transférée en ce ___________ jour de __________, 20 ________ sur
la facture numéro ________ à :
Nom du propriétaire/concessionnaire ____________________________________________
Adresse____________________________________________________________________
Ville, État, Zip ______________________________________________________________
Nom du modèle Année du modèle
Numéro d'identification de la coque (NIC) du fabricant.
• BackCountry
™
(B801/H801) _________ NIC no _______________________
Type : Canoe
Matériau de coque de canoë : ________________________
Longueur hors tout : ___________
Poutre : ___________
Construit pour : Utilisation de plaisir
Information de la plaque de capacité de la Garde côtière des É.-U. (s'il y a lieu) :
Capacité maximum de personnes en nombre complet __________
Capacité de poids maximum (personnes et équipement) __________
Le fabricant certifie aussi que ceci est le premier transfert d'une telle nouvelle embarcation et que
toute l'information fournie dans ce document est vraie et exacte au meilleur de sa connaissance :
1100 Stearns Drive • Sauk Rapids, MN 56379
_________________________________________________________________________________
Signature
PREMIÈRE CESSION
POUR LA VALEUR REÇUE, au montant de ___________________________________________$,
le sous-signé transfert par la présente le Certificat d'origine et le bateau décrit dans ce document à :
________________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
et certifie que l'embarcation est neuve et qu'elle n'a pas été enregistrée dans cet État ou dans tout
autre État, il garantit aussi que le titre de ladite embarcation au moment de la livraison, sous réserve
seulement des privilèges et autres charges selon la description plus bas :
Montant de la sûreté Date À qui elle est due Adresse
_____________ _________ __________________ ______________________________
Dates ____________________ 20 ______, à ______________________ ___________________
_____________________ par : ______________________________________________
Cessionnaire (nom de la firme) Signez ici ________________________ Poste _________________
Devant moi est venu personnellement ________________________ qui a été dûment assermenté et
qui indique que les déclarations contenues précédemment sont vraies et exactes. Souscrit et
assermenté devant moi avant ce ________ jour de ____________________________ 20 ________.
_______________________________ Notaire public dont la commission expire le ____________
(SCEAU)
Remarque : Si votre état exige ce document pour donner une licence pour votre bateau,
veuillez contacter le service à la clientèle de Stearns
®
pour le remplir ou pour obtenir
plus d'information.